Trudny pacjent w gabinecie psychoterapeuty może mieć za sobą doświadczenie traumy skumulowanej. Trudność zapowiadają liczne objawy i kłopoty, z jakimi przychodzi po pomoc, ale jeszcze bardziej świadczy o niej skomplikowany i żmudny proces terapeutyczny. Trudni pacjenci cierpią z powodu wielu symptomów, historia ich chorowania i leczenia często jest bardzo długa i burzliwa, konsekwencje ich zaburzeń są czasami przerażające. De Masi wskazuje na trzy dominujące grupy rozpoznań: patologie seksualne, zaburzenia typu borderline i stany psychotyczne. W procesie leczenia psychoterapeuta często zmaga się z silnym oporem na zmianę oraz negatywną reakcją terapeutyczną. W relacji terapeutycznej pacjent może ujawniać paraliżujący lęk przed zależnością i masowe zniekształcenia rzeczywistości.
Terapia totalna
Osoby, które przeżyły traumę relacyjną, potrzebują terapii totalnej, która naruszy podstawy ich patologicznych struktur w mózgu, umyśle i ciele. Wszyscy autorzy (De Masi, Kalsched i von der Kolk) podkreślają – jako podstawową – potrzebę odbudowania bezpieczeństwa w wewnętrznym świecie przeżyć zanim nastąpi wspólny powrót do przeszłości. Praca terapeutyczna powinna mieć łagodniejszą formę, ważne jest stworzenie bezpiecznej przestrzeni fizycznej i bezpiecznego środowiska interpersonalnego, w obrębie którego będą mogły pojawić się sny i fantazje i zostać przepracowane w luźniejszy, oparty na zabawie sposób, niż pozwalają na to zwyczajne analityczne interpretacje. Terapeuta potrzebuje poznać świat, w którym żyje i zamyka się pacjent – świat ten składa się z wierzeń, przekonań oraz zafałszowań, które posiadają status prawdy.
Odzwierciedlająca obecność
Wczesna trauma zakłóca rozwój, uniemożliwia dojrzewanie mechanizmów regulacji stanów psychicznych. A jedynie sprawny aparat psychiczny jest w stanie poradzić sobie z urazem.
De Masi wskazuje na to, że istotne jest rozpoznanie natury procesu psychopatologicznego i dominującej struktury w umyśle. Pacjenci, którzy są przez nas przeżywani jako trudni, często cierpią z powodu konsekwencji traumy relacyjnej z wczesnego dzieciństwa, a ich umysł jest tyranizowany przez konstrukcję patologiczną. Metody skuteczne w leczeniu neurotycznych pacjentów polegające na objaśnianiu marzeń sennych, obron i rozszczepień tutaj zawodzą. Zatem zamiast interpretować ewentualne konflikty wewnętrzne czy przeniesieniowe, warto opisywać pacjentowi funkcjonowanie jego psychiki, by dzięki temu mógł on stopniowo zacząć rozumieć sam siebie. W pierwszej kolejności należy interpretować strukturę patologicznego superego, by ją móc wyodrębnić i pomieścić. W przeciwnym razie pacjent będzie zniekształcał wszystkie komunikaty psychoterapeuty.
Pacjenci neurotyczni wydarzenie traumatyczne mogą ujawnić w snach lub w przeniesieniu, mają do niego dostęp. W przypadku pacjentów z traumą relacyjną dotarcie do źródeł urazu jest bardzo utrudnione. Procesy terapeutyczne straumatyzowanych osób wymagają wielu lat, ponieważ patogenne konstelacje są bardzo utrwalone i są niezbędne do ochrony. Praca z przeniesieniem nie polega na interpretowaniu go i skupieniu się na przepracowaniu relacji z pierwotnym obiektem lecz na pomocy w rozróżnieniu terapeuty będącego obiektem z przeszłości od terapeuty pomagającego tę przeszłość zrozumieć. Terapeuta ma się stać potencjalnym nowym obiektem, jego emocjonalne zaangażowanie jest niezbędne w procesie rozwoju psychicznego i przekształcenia urazu.
Lecząc trudnych pacjentów trzeba przede wszystkim zaufać relacji, gdyż może ona zaowocować stworzeniem nowej, opartej na zależności więzi, której celem jest rozwój psychiczny. Stworzenie takiej relacji stanowi dla pacjentów duże wyzwanie, ponieważ właśnie przed ponownym wejściem w zależność bronią się najbardziej. De Masi zaleca dla stworzenia tych bazowych warunków pracować powoli i cierpliwie. Czasami nawet można zgodzić się na rozpoczęcie psychoterapii od mniejszej liczby sesji. W tej grupie można spotkać pacjentów, którzy niezależnie od tego, co deklarują na wstępie i jak się zachowują, głęboko przywiązują się do psychoterapeuty od samego początku, niemal uzależniają. Są tak bardzo zanurzeni w oceanie cierpienia, szarpani sztormami lęku wprawiającego w pomieszanie i paraliżujących wątpliwości, że psychoteraputa jawi im się jak ostatnia deska ratunku.
Relacja terapeutyczna wspierająca rozwój wymaga zaangażowania dwóch osób. Terapeuta powinien mieć zdolność do stworzenia i utrzymania w umyśle jakiegoś miejsca dla pacjenta, który ma swoją przeszłość, problemy emocjonalne i zapotrzebowanie na rozwój psychiczny. Pacjent potrzebuje uznać terapeutę za obiekt przekształceniowy. Proces psychoterapeutyczny staje się metodą rozwijania umiejętności intuicyjno-emocjonalnych. Terapeuta niemal sam potrzebuje wejść w rolę pierwotnego opiekuna pacjenta, by móc dysponować funkcją Bionowskiego zamyślenia, czyli w adekwatny sposób używać wyobraźni i intuicji na rzecz rozumienia uczuć własnych oraz stanów pacjenta. Postawa nieustannego, intuicyjnego dociekania tworzy ramę terapii, czyli pole doświadczeń umożliwiające rozwój potencjalnej psychicznej wnikliwości. Najbardziej wartościowe stają się procesy nieświadomej percepcji i komunikacji. Celem nie jest – zgodnie z klasycznym ujęciem – pomniejszanie nieświadomego obszaru na rzecz uświadamiania sobie lecz wręcz przeciwnie rozwijanie nieświadomej funkcji umysłu.
Emocjonalny rezonans
Psychoanalityczka Mary Target podkreśla, że w podejściu rozwojowym w terapii psychodynamicznej, istotny jest etap odzwierciedlania stanów pacjenta – jego afektów i potrzeb podobnie jak to robi matka w pierwszym okresie życia. Przy czym, jeżeli doświadczenie relacyjne z terapeutą ma mieć głębszy pierwotny przedwerbalny charakter, to nie chodzi jedynie o poznawcze rozpoznanie stanów pacjenta i ich nazwanie lecz o emocjonalny rezonans. Psychoanalityczka dzieli się swoim doświadczeniem z procesu pacjentki borderline, kiedy na jednej z sesji zareagowała bardzo spontanicznie stwierdzeniem „Dobrze dla Ciebie” na wypowiedź pacjentki o jej odwetowym działaniu. Taka odpowiedź terapeuty na zachowanie pacjenta porusza bardziej. Pacjentka była zaskoczona otrzymaniem takiego potwierdzenia, spodziewała się konfrontacji, poczuła, że terapeutka również bywa czasem dziwna i nawet to wyraziła słowami.
Dla pacjenta stajemy się nową osobą, w której się przegląda, skrzętnie notując nasze pozawerbalne reakcje i gesty. Ze względu na to, że trauma skumulowana wiąże się z byciem niewidzialnym i niebranym pod uwagę, pacjenci szczególnie potrzebują doświadczyć, że są ważni, że potrafią poruszyć, że nie powtórzy się zabójcza obojętność.
Współdzielone przeżywanie
Kiedy jest zbudowana relacja terapeutyczna to trauma nie jest projektowana w przeniesienie lecz przekształcana i przeżywana w relacji. Terapeuta staje się obiektem, którego zabrakło w traumatycznych doświadczeniach z przeszłości. Kalsched stawia pytanie, czy trzymanie się neutralności i bezosobowej natury terapii jest w stanie zapewnić wystarczające doświadczenie współdzielonego przeżywania.
Dostrojenie narzędzi
Potrzeba bycia rozpoznanym może przejawiać się w tym, że często ten proces terapeutyczny wymaga precyzyjnego dopasowania narzędzi terapeutycznych do pacjenta. Dużo na ten temat pisze zarówno van der Kolk, jak również Klasched. Dostrojenie do pacjenta polega najpierw na odnalezieniu języka, w jakim jest możliwa komunikacja. Większość pacjentów nie ma kontaktu ze swoją wewnętrzną rzeczywistością albo tylko odbiera bodźce, którym nie potrafi nadać znaczenia. Autorzy wspominają o użyteczności różnych form wyrazu. Kalsched na sesji zaproponował i oglądał z pacjentką jej rodzinny film o tym, jak w wieku dwóch lat rozpaczliwie szukała uwagi dorosłych. Wspólnie z nią również zapłakał nad losem tej małej dziewczynki.
Poza słowami
Kalsched i van der Kolk zwracają uwagę na to, że w pomaganiu osobom z traumą relacyjną należy uwzględnić ciało i emocje. Kalsched w pracy nad emocjami odnajduje nadzieję na połączenie rozerwanych przeżyć. Emocje bowiem są zakorzenione w ciele i mają też swój obraz w umyśle. Najpierw emocje są odnajdywane w historii pacjenta, następnie są zakorzeniane w ciele i rozpoznane jako własne, by ostatecznie zyskać werbalny wyraz i narracyjny charakter. Natomiast van der Kolk zachęca do wyjścia poza rozmowę w terapii i wzbogacenie jej o oddech, ruch, rytm, dotyk lub działanie.
Mimika, gesty i dotyk stanowią podwaliny podstawowej więzi między matką a dzieckiem. Kiedy ktoś nie miał takiej somatycznej synchronizacji, może to przeżyć we wspólnym śpiewaniu czy tańczeniu z innymi. Gdy ludzie bawią się razem, czują się fizycznie dostrojeni i doświadczają więzi i radości.
Ważne jest również stworzenie warunków do podejmowania działania. Bezradność i unieruchomienie nie pozwalają wykorzystać hormonów do obrony. Psychodrama daje szansę na „dokończenie działania”, kiedy można stanąć do walki lub uciec na scenie. Skuteczną metodą przezwyciężenia wdrukowanych wzorców uległości jest przywrócenie fizycznych możliwości zaangażowania i obrony.
Wolność ciała i umysłu
Dla van der Kolka proces leczenia z traumy oznacza odzyskiwanie siebie, czyli przywrócenie władzy nad ciałem i umysłem – nad własnym „ja”. Z tym, że nie oznacza to skutecznej kontroli lecz wręcz przeciwnie swobodę, by wiedzieć, to co się wie, by czuć, to co się czuje bez poczucia przytłoczenia, wściekłości, wstydu czy załamania. Odbudowa wymaga:
1) Znalezienia sposobu na uspokojenie się i skupienie,
2) Naukę utrzymania tego spokoju w obliczu obrazów, dźwięków, wrażeń, a nawet myśli przypominających o przeszłości,
3) Znalezienie sposobu na pełne zaangażowanie się w teraźniejszość i nawiązanie relacji z ludźmi wokół,
4) Uwolnienie się od konieczności utrzymywania sekretów przed samym sobą, szczególnie tych dotyczących tego, co pomogło przeżyć.
Praca z traumą dotyczy przypominania sobie, jak udało się przeżyć, jak i tego, co uległo zniszczeniu. Ważne jest włączenie traumatycznych wydarzeń i przeżyć w historię swojego życia.
Opowieść stanowi część dłuższej historii o skumulowanej traumie…
- Dziel i rządź – archaiczna władza umysłu.
- Ciało oddzielone od umysłu.
- Tworzenie połączeń w psychoterapii.
Wszystkie opowieści stanowią treść wykładu prezentowanego na VII Ogólnopolskiej Konferencji Ośrodka Psychoterapii DDA „Kiedy dziecko przejmuje kontrolę – o roli kontroli w życiu i terapii osób z syndromem DDA” w dniu 15.06.2019r.
Literatura:
- De Masi F., (2017). Praca z trudnymi pacjentami. Od nerwicy do psychozy. Ingenium, Warszawa.
- Kalinowska M., (2018). Diagnoza wczesnodziecięcej traumy. Seminarium superwizyjne. Materiały niepublikowane.
- Kalsched D., (2016). Wewnętrzny świat traumy. Archetypowe obrony jaźni. Zysk i S-ka, Poznań.
- Riesenberg-Malcolm R., (2015). Teoria pomieszczania Biona, w: Teoria kleinowska: perspektywa współczesna pod red. Cataliny Bronstein. Instytut Studiów Psychoanalitycznych im. Hanny Segal, Warszawa.
- Segal H., (2015). Zmiany modeli umysłu, w: Teoria kleinowska: perspektywa współczesna pod red. Cataliny Bronstein. Instytut Studiów Psychoanalitycznych im. Hanny Segal, Warszawa.
- Target M., (2018). Mentalizacja w intensywnej pracy terapeutycznej z pacjentem borderline. Wykład konferencyjny.
- Van der Kolk B., (2018). Strach ucieleśniony. Mózg, umysł i ciało w terapii traumy. Czarna Owca, Warszawa.
Opowieść została zilustrowana pięknymi fotografiami Magdaleny Russockiej. Dziękuję za zgodę na publikację.
